अपाङ्गता अनलाइन फारम

अपाङ्गता अनलाइन फारम
फारम बुझाउने कार्यालय प्रदेश जिल्ला स्थानिय तह
#फोटो फोटो क्यामेरा take a photo कम्प्युटरबाट
# छाप हातको औंला खुट्टाको औंला दुवै नभएको बाँया दायाँ
१. नाम पुरा नाम नेपालीमा Full name in English लिङ्ग जातीयता जन्म मिति (बि.स.) Date of birth (A.D.)
२. स्थायी ठेगाना प्रदेश जिल्ला पालिका वार्ड टोल Street गाउँ Village
३. अस्थायी ठेगाना स्थायी ठेगाना र अस्थायी ठेगाना एउटै हो ? हो हैन प्रदेश जिल्ला पालिका वार्ड टोल Street गाउँ Village Temporary Address फोन
४. परिवारको सदस्य वा संरक्षकको संरक्षकको नाम Gardian name नाता टेलिफोन वा मोबाईल नं.
५. असक्तताको गम्भीरताका आधारमा अपाङ्गताको वर्गीकरण अपाङ्गताको प्रकार रक्त समूह
६. शारीरिक अङ्ग वा प्रणालीमा भएको समस्या तथा कठिनाइको आधारमा अपाङ्गताको प्रकार शरीरको अङ्ग, संरचना, प्रणालीमा आएको क्षतिको विवरणरण क्षति भएपछि क्रियाकलापमा आएको अबरोध वा सिमितताको बिबरण
७. अपाङ्गताको कारण अपाङ्गताको कारण
८. अपाङ्गता परिचय पत्र पाएको बुवाको नाम Father's name हजुरबुवाको नाम Grand-father's name आमाको नाम Mother's name
९. परिचय खुलाउने विवरण जन्म दर्ता नं. जन्म दर्ता पाएको स्थान जन्म दर्ता पाएको मिति (बि.स.) Born registration date (A.D.) नागरिकता नं. नागरिकता पाएको स्थान नागरिकता पाएको मिति (बि.स.) Citizenship Reg. Date (A.D.) नागरिकताको फोटोकपी जन्मदर्ताको फोटोकपी
१०.सहयोग सामाग्री प्रयोग गर्नुपर्ने आबश्यकता भएको नभएको सामाग्री विवरण
११. पछिल्लो सैक्षिक योग्यता सैक्षिक योग्यता
१२. दैनिक क्रियाकलाप गर्न सक्ने नसक्ने साहायक सामाग्री प्रयोग गर्ने गरेको नगरेको
१३. सहायक सामग्री प्रयोग गर्ने गरेको भए सामाग्रीको नाम सामाग्रीको नाम
१४. अन्य व्यक्तिको सहयोग लिनु पर्ने भए त्यस्तो सहयोग लिनु पर्ने काम कामको नाम
१५. अन्य व्यक्तिको सहयोग बिना गर्न सक्ने दैनिक कार्य कामको नाम
१६. कुनै तालिम प्राप्त गरेको भए मुख्य तालिमको नाम
१७. हालको पेसा पेसा
१८. विवरण उपलब्ध गराउने पुरा नाम नाता ठेगाना सम्पर्क नं. नागरिकता नं नागरिकता पाएको मिति नागरिकता पाएको स्थान CAPTCHA

अपाङ्गता अनलाइन फारम

फारम बुझाउने कार्यालय

#फोटो

# छाप

१. नाम

२. स्थायी ठेगाना

३. अस्थायी ठेगाना

४. परिवारको सदस्य वा संरक्षकको

५. असक्तताको गम्भीरताका आधारमा अपाङ्गताको वर्गीकरण

६. शारीरिक अङ्ग वा प्रणालीमा भएको समस्या तथा कठिनाइको आधारमा

७. अपाङ्गताको कारण

८. अपाङ्गता परिचय पत्र पाएको

९. परिचय खुलाउने विवरण

१०.सहयोग सामाग्री प्रयोग गर्नुपर्ने आबश्यकता

११. पछिल्लो सैक्षिक योग्यता

१२.

१३. सहायक सामग्री प्रयोग गर्ने गरेको भए सामाग्रीको नाम

१४. अन्य व्यक्तिको सहयोग लिनु पर्ने भए त्यस्तो सहयोग लिनु पर्ने काम

१५. अन्य व्यक्तिको सहयोग बिना गर्न सक्ने दैनिक कार्य

१६. कुनै तालिम प्राप्त गरेको भए मुख्य तालिमको नाम

१७. हालको पेसा

१८. विवरण उपलब्ध गराउने